漢方相談、漢方様健康食品の相談薬店としてなごむ堂薬舗では、各人によりよい方法を一緒に見つけ出すお手伝いを致します。

漢方・漢方様健康食品相談役店のなごむ堂薬舗

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今までにかかった主な病気

今の症状

身長（cm）

体重（kg）

体質

日頃健康
普通
あまり丈夫でない
疲れやすい
体がいつもだるい
風邪を引きやすい
アレルギー体質

性質

安定している
不安な気持ちがする
驚きやすい
怒りやすい
イライラする
気分が沈む
クヨクヨする
物事を気にする
神経質

顔色

血色がよい
血色が悪い
ツヤがある
ツヤがない
紅潮
赤い
青白い
白い
黄色い
浅黒い
肌が荒れている
シミが多い
吹き出物

血圧／傾向

高血圧
低血圧
普通

血圧/最高（mmHg）

血圧/最低（mmHg）

全身症

貧血
疲労
身体動揺感
衰弱
半身不随
更年期障害
身体痛
黄疸
精力減退
かゆい
出血しやすい

浮腫・むくみ

むくむときあり-顔
むくむときあり-まぶた
むくむときあり-手
むくむときあり-足
どんな時-朝起きた時
どんな時-夕方
どんな時-その他

浮腫・むくみ／その他（どこが）

浮腫・むくみ／その他（いつ）

寒気・熱

熱感あり
悪寒あり
寒がり
悪寒と熱感が交互にくる
夕方になると熱っぽくなる
風にあたると寒気がする
体がほてる-顔
体がほてる-手足

寒気・熱／熱感あり(体温は何度）

汗／状態

どこ-顔
どこ-腋
どこ-手のひら
どこ-足の裏
どこ-その他
どのように-汗少ない
どのように-流れるように出る
どのように-疲れた時
どのように-ジワジワ出る
どのように-寝汗
どのように-汗のあと気持ち悪い
どのように-その他

汗／その他（どこ）

嗜好（好みにチェック）

酒
タバコ
コーヒー
肉類
脂っこいもの
淡白な食品
野菜
果物
甘いモノ
冷たいモノ
熱いモノ

睡眠

快眠
不眠
寝つきが悪い
夢をよくみる
朝早く目が覚める

口の状態

口が苦い
口が乾く
喉が乾く
口が粘る
口唇が乾く

胃

弱い
食欲不振
食べ過ぎ
胸やけ
つかえ
吐き気

ガス

よく出る
出ない
溜まる

便通について

便秘
便秘気味
コロコロ便
普通
下痢と便秘交互
下痢気味

小便

近い
遠い
出にくい
残尿感
夜間頻尿

こり・痛み

首筋がこる
肩こり（右）
肩こり（左）
背中がこる
背中が痛む
背中がだるい

冷え

上半身
下半身
足
腰
全身
手
手・足がほてる

現在服用中の医薬品・漢方薬・健康食品

当店からの連絡方法

一ヶ月のご予算

生理について

順調
不順
生理痛
腹痛
腰痛
不正出血

生理の周期

おりもの状態について

多い
少ない
白い
透明
黄色い
その他

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